Det Tværfaglige Rehabiliteringsmøde

Implementering af metode til effektiv og systematisk koordinering

Baggrund

Bornholms Regionskommune (BRK) arbejder målrettet for at fremme borgerinddragelsen og kvaliteten på tværs af ældre- og sundhedsområdet. Målet er Den Rehabiliterende Organisation: Her samarbejder alle aktører tværfagligt med borgerens re-habiliteringsmål som omdrejningspunkt. På den måde støttes borgeren til at opnå et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt – og dermed større livskvalitet. Det stiller store krav til koordineringen af indsatser på tværs af bestiller og udfører, vagter og faggrupper, som indtil for nylig primært kommunikerede elektronisk om borgernes rehabiliterings-forløb. For at opnå større faglig kvalitet i borgerforløbene besluttede kommunen at implementere en helt ny arbejdsmetode i hjemmeplejen i samarbejde med Type2dialogs lærings- og rehabiliterings-specialister.

Indhold

Fremfærd Ældre-regi har Type2dialog udviklet modellen Det Tværfaglige Rehabiliteringsmøde (DTR) til koordinering af rehabiliteringsforløb. Den sikrer, at borgernes kontaktpersoner og relevante faggrupper fra myndighed, hjemmepleje, sygepleje og træning etc. Kan mødes og effektivt koordinere de faglige indsatser i forhold til borgernes mål. Type2dialog tilrettelagde en skræddersyet praksisnær implementeringsproces med vægt på uddannelse af især mødeledere, mødetræning, observation, supervision og feedback koblet til deltagernes erfaringer i deres daglige arbejde. Det sikrede en høj transferværdi til gavn for alle: Efter en komprimeret proces høster både medarbejdere og borgere nu frugterne af en markant ændret mødeadfærd i praksis.

På Det Tværfaglige Rehabiliteringsmøde bliver alle hørt på hele deres faglighed – altså den fulde palet af, hvad man kan som fx assistent, hjælper, sygeplejerske, fysioterapeut eller ergoterapeut. Der bliver lyttet til det, man siger, når man reflekterer over en rehabiliteringsplan. På den måde lever vi både op til Servicelovens bestemmelser om, at vi skal rehabilitere, og til borgernes mål om at blive selvhjulpne og selvberoende i eget liv

Borgerne føler sig set og hørt.” – ”Hele forskellen ligger i, at vi tager udgangspunkt i borgerens eget mål, som bliver et fælles mål for alle.” – ”DTR sikrer, at alle får talt sammen. Tidligere sad vi aldrig sammen for at nå borgerens mål – men det gør en verden til forskel.” – ”DTR giver et langt bedre grundlag for at træffe de rigtige beslutninger – og en klart defineret opgavefordeling.” – ”Vi bruger ikke medarbejdernes tid unødigt længere.” – ”Før havde vi slet ikke det samme flow i samarbejdet.” – ”Et helhedsforløb, der sparer os for mange spildte kræfter

Tidligere

Næste

Resultater

I dag møder alle faggrupper velforberedt op til ugentlige tværfaglige møder med udvalgte borgeres mål som omdrejningspunkt. To mødeledere styrer kommunens otte teams gennem 17 ugentlige møder. Både mødeledere og -deltagere er blevet så grundigt trænet i deres roller på DTR, at de på en time kan koordinere op til 10 borgerforløb. Det kan de, fordi de systematisk sørger for, at alle faggrupper bidrager, så al relevant viden, fx screeningresultater, bliver delt, og at tiden bruges på fakta fremfor ’synsninger’. Resultatet er mere sammenhængende rehabiliteringsforløb, hvor borgerne føler sig set og hørt, og handleplanerne gennemføres hurtigere – særligt borgere med stort potentiale bliver hurtigere mere selvhjulpne end tidligere.

Kortsigtede mål

Borgerne oplever øget indflydelse på eget liv – ved inddragelse i mål og samarbejde.
Effektivitet og kvalitet i kerneopgaven er øget i form af et større borgerflow fra primo 2013 til primo 2014.
Borgere og pårørende oplever en styrket indsats.
Medarbejderne oplever øget tværfagligt samarbejde.
Medarbejderne har øget deres viden om rehabilitering, recovery, koordinering og sundhedsfremme.

Resultater

71 % af de adspurgte borgere oplever at have fået øget indflydelse, og at målene er meningsfulde.
Ressourcetrækket i perioden, målt på borgere, er reduceret med 18,5 % (et markant øget borgerflow).
77 % oplever, at der sættes fokus på rehabilitering og borgerinddragelse.
Medarbejderne oplever øget tværfagligt samarbejde.
Videnstest viser en forøgelse af viden på 25 %.